ANEXO 1 – Manufactura de
productos estériles

Historia
El Anexo 1 fue publicado por primera vez en el año 1971. Posteriormente se actualizó varias veces, por ejemplo para alinear las tablas de clasificación de áreas limpias, para incluir la simulación de llenado aséptico y el monitoreo de áreas limpias en 2005, o el tapado de viales en el 2010. La nueva versión publicada en 2022 (58 páginas), cuatriplica la publicada en 2008 (16 páginas) que fue puesta en vigencia en su totalidad en 2010.
A fines de 2017 se publicó el primer borrador de este anexo, realizando una revisión exhaustiva del documento que incluía conceptos fundamentales de gestión de los riesgos de calidad (ICH Q9), y nuevas tecnologías como los aisladores y RABS, y la aplicación de la norma ICH Q10.
Luego del período de discusión pública se remitieron alrededor de 6.000 comentarios, y se publicó otro borrador para revisión en 2020.
A principios del 2022, la Unión Europea publicó finalmente una nueva revisión que recogía más de 2.000 comentarios recogidos por el grupo de trabajo de inspectores (IWG), y lo remitió a la Comisión Europea para su aprobación. Esta revisión fue realizada en colaboración con la Pharmaceutical Inspection Co-operation Scheme (PIC/S) y la World Health Organization (WHO).
El nuevo Anexo 1 de Manufactura de productos estériles fue finalmente publicado por la Comisión Europea el 22 de agosto de 2022.
La fecha de entrada en vigencia en Europa será el 25 de agosto de 2023, exceptuando el punto 8.123, cuya entrada en vigencia está prevista para el 25 de agosto de 2024.
8.123 Lyophilizers and associated product transfer and loading/unloading areas should be designed to minimize operator intervention as far as possible. The frequency of lyophilizer sterilisation should be determined based on the design and risks related to system contamination during use.
Lyophilizers that are manually loaded or unloaded with no barrier technology separation should be sterilized before each load. For lyophilizers loaded and unloaded by automated systems
or protected by closed barrier systems, the frequency of sterilization should be justified and documented as part of the CCS.
El 09/09/2022 PIC/S publicó “Guía de buenas prácticas de manufactura para productos medicinales” como Documento PS/ INF 26/2022 (Rev. Anexo 1) que va a ser incorporado a la Guía GMP PE-009 el 25 de agosto de 2023, que coincide totalmente con el informe publicado por la EU. El nombre del Anexo 1 anterior de PIC/S era: “Manufactura de productos medicinales estériles”, por lo que quita la palabra estériles del título haciendo alusión de que puede aplicarse a otros productos no estériles de baja carga microbiana, como bien lo indica en el enfoque del documento.
El 22/12/2022 el comité de expertos en especificaciones de preparaciones medicinales de WHO publicó las series del Reporte Técnico No 1044, Anexo 2, que es una revisión de las buenas prácticas de manufactura de la WHO para productos farmacéuticos estériles previamente publicadas en el TRS,
No. 961, Anexo 6, 2011. El Anexo 2 también coincide con los publicados por la EU y PIC/S.
En este caso no indica fechas de puesta en vigencia, ya que cada país adopta la puesta en vigencia de cada reporte en forma independiente o de acuerdo a los acuerdos que tenga suscriptos a nivel internacional.
Enfoque y principios El Anexo 1 publicado para revisión en el 2017 llevaba el título de “Manufactura de productos medicinales estériles”, mientras que el finalmente publicado lleva el título de “Manufactura de productos estériles”, por lo que extiende el rango de productos incluidos como claramente lo indica en el enfoque:
The manufacture of sterile products covers a wide range of sterile product types (active substance, excipient, primary packaging material and finished dosage form), packed sizes (single unit to multiple units), processes (from highly automated systems to manual processes) and technologies
(e.g. biotechnology, classical small molecule manufacturing systems and closed systems). This Annex provides general guidance that should be used in the design and control of facilities,
equipment, systems and procedures used for the manufacture of all sterile products applying the principles of Quality Risk Management (QRM), to ensure that microbial, particulate and
endotoxin/pyrogen contamination is prevented in the final product.
También recomienda el uso de estos mismos principios: estrategia de control de la contaminación, diseño de instalaciones, clasificación de áreas limpias, calificación, validación, monitoreo y vestimenta del personal, a la manufactura de productos no destinados a ser estériles como algunos líquidos, cremas, ungüentos y productos biológicos de baja carga microbiana u otros productos
para los que sea importante que contengan una baja carga microbiana o de endotoxinas.
Se hace énfasis en este nuevo anexo de la importancia del gerenciamiento de los riesgos de calidad (QRM). Esto también lo indica en el enfoque indicando que las instalaciones, equipos, procedimientos y sistemas de monitoreo deben estar definidos de acuerdo a las prioridades indicadas por QRM.
En el Anexo 1 se le da suma importancia a la creación de un documento que define la Estrategia de Control de la Contaminación (“Contamination Control Strategy”, CCS).
Este documento controlado, requiere aplicar el principio de un concepto coherente a lo largo de todo el proceso de manufactura, todas las áreas relacionadas y todas las medidas de monitoreo empleadas para finalmente controlar los riesgos asociados a la contaminación. También indica de manera enfática que debe ser un proceso dinámico que requiere de una continua actualización.
Esta estrategia de gestión de la contaminación abarca un amplio espectro de actuación considerando la prevención y control de la contaminación de manera global, abarcando a toda la empresa y todas las etapas de producción, desde el diseño de las instalaciones y equipos y servicios hasta la selección de personal, materias primas, desarrollo de las operaciones de limpieza y mantenimiento
entre otros. El CCS permitirá mediante una evaluación de riesgos apropiada la identificación de las posibles causas de contaminación y con una estrategia correcta, aplicar las medidas de control necesarias para evitarla. La ECA Academy, publicó en 07/2022 la versión 2 en su sitio de internet de un documento gratuito en el que explica como redactar el CCS: “How to Develop and Document a Contamination Control Strategy” y que puede ser solicitado en la página de ECA (7).
La nueva guía distingue claramente entre los controles a realizar durante la calificación
de las áreas estériles (Sección 4) y durante el monitoreo (Sección 9).
Instalaciones 
El nuevo Anexo 1 indica que el uso de RABS y aisladores debe ser considerado en la estrategia de control de la contaminación y cualquier otra alternativa al uso de RABS o aisladores debe ser justificada. O sea que ya no estaría permitido el uso de las clásicas áreas estériles clase A en las que el operador ingresa al área y manipula la fabricación de productos estériles debajo de un flujo laminar sin separación física, o por lo menos debería estar muy bien justificado su uso.

4.3 Restricted Access Barrier Systems (RABS) or isolators are beneficial in assuring required conditions and minimizing microbial contamination associated with direct human interventions in the critical zone. Their use should be considered in the CCS. Any alternative approaches to the use
of RABS or isolators should be justified.

En los puntos 4.18 a 4.22 describe en detalle los requisitos que deben cumplir estas nuevas tecnologías de sistemas de barrera: RABS y aisladores: materiales, calidad del aire del entorno, descontaminación de materiales y las pruebas de hermeticidad requeridas. Para la descontaminación de aisladores indica que el proceso debe ser automático, validado y controlado por una serie de parámetros definidos y debe incluir un agente esporicida en una forma adecuada.
La descontaminación de RABS debe incluir la aplicación rutinaria de un agente esporicida utilizando un método validado que incluya todas las áreas de la superficie interior para asegurar un ambiente adecuado para un proceso aséptico. 
Calificación de aire
En el punto 4.23 incluye que el nivel de limpieza del aire debe ser mantenido tanto “en reposo” como “en operación”. 
En el punto 4.27 indica que para clasificar las áreas limpias no especifica el número de partículas requeridas ≥ 5 µm/m3, pero puede ser considerado si está indicado en el CCS o en los datos históricos.

Desinfección
Para los programas de desinfección, el Anexo 1 indica claramente en el punto 4.33 que los programas de desinfección deben remover efectivamente los residuos de los desinfectantes.
Los estudios de validación de los procesos de desinfección deben demostrar la adecuabilidad y efectividad de los desinfectantes en la forma específica que son utilizados y en el tipo de superficie, o materiales representativos si se justifica y deben soportar los períodos de vencimiento de las soluciones preparadas.
Si se utilizan vapores o fumigaciones de áreas limpias y superficies asociadas, la efectividad de cualquier agente de fumigación o dispersión debe ser comprendida y validada.
Personal
En el punto 7.5 del Anexo 1 se indica que en casos excepcionales puede ser requerido el ingreso a un área estéril de personal no entrenado. En este caso una persona autorizada del fabricante debe supervisar al personal no calificado durante sus actividades y debe evaluar el impacto de estas actividades en la limpieza del área.
Preparaciones asépticas y proceso
Las intervenciones y paradas deben ser registradas en el batch record. Cada parada de línea o intervención debe ser suficientemente documentada en los batch records, conjuntamente con el tiempo asociado, la duración del evento y los operarios involucrados. 
Filtración esterilizante de productos que no pueden esterilizarse en su envase final
El Anexo 1 exige realizar el test de integridad de los filtros utilizados en la filtración esterilizante, antes y después de su uso (PUPSIT).
El uso de PUPSIT es necesario porque existe la preocupación de que un filtro esterilizante
pueda desarrollar fallas durante su uso, que podrían permitir el paso de la contaminación
microbiológica durante la filtración. Estas fallas pueden ser bloqueadas u obstruidas por contaminantes, fluidos o componentes durante el proceso de filtración y permanecer sin ser detectados durante las pruebas de integridad posteriores al uso. A este proceso se le conoce como “enmascaramiento de fallas de filtro”.
Es importante señalar que el Anexo indica realizar el test de integridad al sistema completo de filtración antes y después de realizada la filtración y no solamente al elemento filtrante. Si luego de la filtración no es posible realizarlo por alguna razón, entonces hay que realizar una gestión de riesgos y aplicar los controles necesarios para mitigar cualquier riesgo que implique el uso de un filtro no íntegro. 
8.87 The integrity of the sterilized filter assembly should be verified by integrity testing before use (pre-use post sterilization integrity test or PUPSIT), to check for damage and loss of integrity caused by the filter preparation prior to use. A sterilizing rade filter that is used to sterilize a fluid should be subject to a non-destructive integrity test post-use prior to removal of the filter from its housing. The integrity test process should be validated and test results should correlate to the microbial retention capability of the filter established during validation. Examples of tests that are used include bubble point, diffusive flow, water intrusion or pressure hold test. It is recognized that PUPSIT may not always be possible after sterilization due to process constraints (e.g. the filtration of very small volumes of solution). In these cases, an alternative approach may be taken providing that a thorough risk assessment has been performed and compliance is achieved by the implementation of appropriate controls to mitigate any risk of a non-integral filtration system.
Monitoreo del proceso y del ambiente.
Monitoreo de partículas no viables
En el caso del monitoreo partículas no viables de las áreas la Tabla 5 es la de referencia. En
este caso también indica realizar mediciones en reposo y en operación y a diferencia de las
medidas de calificación del aire (4.27), indica límites máximos para las partículas mayores
de 5 µm/m3.

Monitoreo de partículas viables
Los puntos 9.25, 9.26 y 9.27 involucran nuevas exigencias en cuanto a cómo seleccionar los puntos de muestreo, el tipo y frecuencia de los monitoreos a realizar al personal teniendo en cuenta las actividades que realizan y la proximidad a las zonas críticas. Indica realizar control y luego cambio de guantes y vestimenta luego de cada salida de un área grado B.
En caso de que las operaciones en áreas grados A y B sean manuales, se debe poner mayor énfasis en el monitoreo microbiológico de vestimenta y justificar en la CCS.
Cuando los controles de rutina los realiza el personal de manufactura, este proceso debe
estar bajo una vigilancia regular de la unidad de calidad.
9.25 A risk assessment should evaluate the locations, type and frequency of personnel monitoring based on the activities performed and the proximity to critical zones. Monitoring should include sampling of personnel at periodic intervals during the process. Sampling of personnel should
be performed in such a way that it will not compromise the process. Particular consideration should be given to monitoring personnel following involvement in critical interventions
(at a minimum gloves, but may require monitoring of areas of gown as applicable to the process) and on each exit from the grade B cleanroom (gloves and gown). Where monitoring of gloves is performed after critical interventions, the outer gloves should be replaced prior to continuation of
activity. Where monitoring of gowns is required after critical interventions, the gown should be replaced before further activity in the cleanroom.
9.26 Microbial monitoring of personnel in the grade A and grade B areas should be performed. Where operations are manual in nature (e.g. aseptic compounding or filling), the increased risk should lead to enhanced emphasis placed on microbial monitoring of gowns and justified within the CCS.
9.27 Where monitoring is routinely performed by manufacturing personnel, this should be subject to regular oversight by the quality unit (refer also to paragraph 8.19 sk of a non-integral filtration system.
Simulación de proceso Aséptico (APS)
Ya no se admite ninguna unidad contaminada independientemente del número de unidades testeadas.

9.46 The target should be zero growth. Any contaminated unit should result in a failed APS and the following actions should be taken: 
i. An investigation to determine the most probable root cause(s).
ii. Determination and implementation of appropriate corrective measures.
iii. A sufficient number of successful, consecutive repeat APS (normally a minimum of 3) should be conducted in order to demonstrate that the process has been returned to a state of control.

Glosario
• APS: Simulación de proceso aséptico
• CCS: Estrategia de control de la contaminación
• EU: Unión Europea
• PIC/S: Esquema de cooperación de inspección farmacéutica.
• PUPSIT: Test de integridad pre uso y post esterilización.
• RABS: Sistemas de barrera de acceso restringido
• WHO: Organización mundial de la Salud

Bibliografía:
1)“Manufacture of Sterile Medicinal Products”, Annex 1 EMA The Rules Governing Medicinal Products in the European Union Volume 4 EU Guidelines for Good Manufacturing Practice for Medicinal Products for Human and Veterinary Use
2)https://www.gmp-compliance.org/files/eca/userFiles/publications/CompareReport%2020220825_gmp-an1_en.pdf
3)“Revised Annex 1 (Manufacture of Sterile Medicinal products) to Guide to Good Manufacturing practice for Medicinal Products”, PIC/S, PS/INF 26/2022 (Rev. 1) 9 September 202 
4) WHO Technical Report Series No 1044, Fifty-sixth Report, Annex 2 “Good manufacturing practices for sterile pharmaceutical products”.
5)https://www.gmp-compliance.org/gmp-news/pre-use-poststerilisation-integrity-testing-pupsit-in-the-new-eu-gmp-annex-1
6)https://www.eca-foundation.org/news/ccs-task-force-issues-new-guideline.html
7)https://www.gmp-compliance.org/gmp-news/expert-taskforce-issues-new-version-of-ccs-guideline
8)https://media.licdn.com/dms/document/C561FAQHfQHMXVuNmfw/feedshare-document-pdf-analyzed/0/1676914222342?e=1677715200&v=beta&t=GoQmvMfRJ5W99nCgyZW8IopBtm36D9rIJc2RQdyFdsQ